Введение

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это метод воздействия на центральную нервную систему, который зарекомендовал себя как мощный инструмент для исследования и лечения различных психоневрологических состояний. В основе метода лежит использование кратковременных магнитных импульсов, которые индуцируют электрические токи в определенных областях мозга, стимулируя активность нейронов. Взрослые пациенты давно пользуются преимуществами ТМС, но в последние годы всё больше внимания уделяется применению этой технологии в педиатрии, где она демонстрирует значительный потенциал как диагностический и терапевтический инструмент.

Принципы работы и механизмы ТМС

Принцип работы ТМС основан на явлении электромагнитной индукции, впервые описанном Майклом Фарадеем в 1831 году. ТМС использует короткие магнитные импульсы, создаваемые катушкой, расположенной на поверхности головы. Эти импульсы проходят через череп и генерируют электрические токи в подлежащих тканях мозга. В зависимости от параметров стимуляции, таких как интенсивность, частота и форма импульса, ТМС может как возбуждать, так и подавлять нейронную активность.

Особенности применения ТМС у детей

Применение ТМС у детей требует особого подхода ввиду анатомо-физиологических особенностей развивающегося мозга. У детей мозг отличается высокой пластичностью, что позволяет ему легче адаптироваться к изменениям и восстанавливаться после повреждений. Однако это также делает мозг более чувствительным к внешним воздействиям, таким как магнитные импульсы. Процедура транскраниальной магнитной стимуляции является безопасной и переносится хорошо пациентами любых возрастов, но в редких случаях могут возникнуть следующие побочные эффекты:

  • головная боль умеренной силы или сонливость (5-12% пациентов);
  • появление судорожного приступа (единичные случаи), которые чаще всего возникают у пациентов при высокочастотной терапии более 10 Гц;
  • нежелательные явления в эмоциональной сфере при совместном лечении нейропротективными препаратами (нейролептиками, транквилизаторами, седативными средствами).

В научной статье «Безопасность транскраниальной магнитной стимуляции у детей: систематический обзор литературы» написанной Isabelle Buard, Corey H. Allen и Benzi M. Kluger, отмечаются следующие результаты:
«После анализа данных всех опубликованных исследований с 1985 по 2016 год с участием детей. Приблизительные риски были рассчитаны для каждого сеанса. По итогу мы выявили 42 исследования ТМС с одиночным и/или парным импульсами, в которых приняли участие 639 здоровых детей, 482 ребёнка с заболеваниями центральной нервной системы и 84 ребёнка с эпилепсией. Нежелательные явления наблюдались в 3,42%, 5,97% и 4,55% случаев в зависимости от группы и количества сеансов. Мы также сообщаем о 23 повторных исследованиях ТМС с участием 230 пациентов с заболеваниями центральной нервной системой и 24 детей с эпилепсией с риском нежелательных явлений 3,78% и 0,0% соответственно. Мы, наконец, определили три исследования тета-импульсной стимуляции с участием 90 здоровых детей, 40 детей с заболеваниями центральной нервной системы и детей без эпилепсии, с частотой нежелательных явлений 9,78% и 10,11% соответственно. Было обнаружено, что у пациентов с расстройствами центральной нервной системы во время повторяющейся ТМС произошло три приступа с риском 0,14% на сеанс. Не было выявлено существенных различий в частоте побочных эффектов в зависимости от группы (P = 0,988) или метода (P = 0,928).»

Показания для применения ТМС у детей

ТМС в детской неврологии применяется для диагностики и лечения:

1. Аутизм и расстройства аутистического спектра (РАС). ТМС может влиять на нейронные цепи, связанные с социальными и когнитивными функциями, которые часто нарушены у детей с такими расстройствами. Это может помочь в смягчении таких проявлений, как сложности в общении, социальная изоляция и стереотипные действия.

Рис.1 Список протоколов при РАС, доступные в программе Нейро-МС.NET
Рис.2 Протокол РАС 1ГЦ (90%). Вариант 1. (Программа Нейро-МС.NET)

2. Синдром Туретта – основная цель, модуляция нейронной активности в участках мозга, связанных с тикообразными движениями и поведенческими реакциями, таких как кора головного мозга и базальные ганглии. Стимуляция этих областей может помочь снизить частоту и интенсивность тиков.

Рис.3 Протокол Синдром Туретта 1Гц (100%). Вариант 2 (Программа Нейро-МС.NET)

3. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). У детей с СДВГ ТМС может использоваться для модуляции активности префронтальной коры, которая играет ключевую роль в регуляции внимания, импульсивности и исполнительных функций.

Рис.4 Протокол СДВГ 1Гц (90%) (Программа Нейро-МС.NET)

4. Эпилепсия. У детей с эпилепсией ТМС применяется для оценки и модификации возбудимости коры головного мозга. В некоторых случаях ТМС помогает снизить частоту эпилептических приступов, особенно у тех пациентов, которые не поддаются медикаментозному лечению.

Рис.5 Протокол Эпилепсия 0,5Гц (Программа Нейро-МС.NET)

5. Церебральный паралич. ТМС применяется для изучения и коррекции нарушений моторной функции у детей с церебральным параличом. Стимуляция моторной коры может способствовать улучшению двигательных навыков и координации движений.

Касаемо представленных нозологий Dr. Anca Maria Bejenaru MD и Narpinder Kaur Malhi (доктор медицинских наук) в 2022 году написали статью: «Использование повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции в детской психиатрии», основной целью было раскрыть тему rTMS у детей и подростков, так как в преобладающей степени вся опубликованная информация относится к группе «взрослые пациенты», а существующие исследование по педиатрии очень ограничены. В статье представлена информация о применении rTMS при нейропсихиатрических расстройствах, таких как расстройство аутистического спектра (РАС), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), тики и психозы.

«rTMS* — это многообещающий неинвазивный альтернативный метод лечения или дополнение к фармакотерапии у детей и подростков с психическими расстройствами. В настоящее время большинство психиатрических исследований в этой группе населения сосредоточено на подростковой депрессии, а данные о других психических расстройствах ограничены. Однако существующие исследования продемонстрировали благоприятную переносимость и профиль побочных эффектов rTMS. Помимо sp/ppTMS*, TBS* — это ещё один новый альтернативный метод лечения, который можно применять у детей и подростков, сократив время процедуры. Этические соображения остаются приоритетными при изучении этого метода лечения у детей и подростков. Необходимо провести значительные исследования, чтобы индивидуализировать и оптимизировать лечение психических расстройств у детей и подростков с учётом мест стимуляции и параметров дозирования.» (Dr. Anca Maria Bejenaru MD; Narpinder Kaur Malhi)

*rTMS – repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
*spTMS – single pulse transcranial magnetic stimulation
*ppTMS – Paired Pulse Transcranial Magnetic Stimulation
*TBS – theta burst stimulation

Диагностическое значение ТМС в педиатрии

Помимо терапевтического применения, ТМС имеет важное диагностическое значение. С ее помощью можно оценить функциональное состояние различных областей мозга, а также изучить межполушарные и межсистемные связи. В педиатрической практике ТМС используется для:

  1. Оценки моторной функции. ТМС может быть использована для получения моторных вызванных потенциалов (МВП), что позволяет оценить целостность и функциональность двигательных путей. Это особенно важно при диагностике таких состояний, как церебральный паралич и травмы спинного мозга.
    В журнале «Pediatric Neurology», представлена статья «Оценка двигательной функции у детей раннего возраста с помощью транскраниальной магнитной стимуляции», в которой описано исследование, где изучали возможность использования транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в качестве инструмента моторного картирования у бодрствующих детей младше 3 лет. Результаты были следующие: «Стимуляция двигательной коры головного мозга с помощью ТМС успешно вызвала вызванные реакции в контралатеральных мышцах рук у 5 из 6 детей.»
  1. Изучения нейропластичности. ТМС помогает исследовать пластичность мозга у детей, что может быть полезно для прогнозирования восстановления после травм или инсультов, а также для оценки эффективности различных реабилитационных мероприятий.
  2. Оценки возбудимости коры. ТМС может быть использована для изучения возбудимости коры у детей с эпилепсией и другими судорожными расстройствами. Это помогает в разработке индивидуализированных планов лечения и подборе оптимальных методов терапии.

Безопасность и этические аспекты применения ТМС у детей

Одним из ключевых вопросов, связанных с применением ТМС в педиатрии, является безопасность метода. Детский мозг отличается высокой пластичностью, что может быть как преимуществом, так и потенциальным риском при использовании ТМС. На сегодняшний день существует ограниченное количество исследований, посвященных долгосрочным последствиям применения ТМС у детей, что требует дальнейшего изучения и тщательного наблюдения за пациентами. Но основываясь на имеющихся данных, можно утверждать, что ТМС не вызывает серьезных побочных эффектов и может быть безопасно использована даже у самых маленьких пациентов. Опыт применения ТМС у взрослых пациентов с определенными патологиями, такими как инсульт, может быть экстраполирован на детей с перинатальным инсультом и гемипаретической формой детского церебрального паралича.

Этические аспекты также играют важную роль в принятии решения о применении ТМС у детей. Родители и врачи должны принимать во внимание потенциальные риски и пользу от использования этого метода, а также учитывать мнение самого ребенка, если это возможно. Важно, чтобы все процедуры проводились с соблюдением строгих этических норм и протоколов безопасности.

Проблемы и перспективы

Применение ТМС в педиатрии сталкивается с рядом проблем, связанных как с техническими, так и с методологическими аспектами. Во-первых, детский череп и мозг отличаются от взрослых по своей анатомии и физиологии, что требует разработки специальных катушек и протоколов стимуляции, адаптированных для детей. Во-вторых, отсутствие больших рандомизированных клинических исследований ограничивает возможности широкого внедрения ТМС в педиатрическую практику.

Тем не менее, перспективы развития ТМС в педиатрии огромны. В будущем возможно расширение показаний для применения этого метода, разработка новых технологий и протоколов стимуляции, а также интеграция ТМС с другими методами лечения и диагностики. С развитием технологий и появлением новых данных о безопасности и эффективности ТМС у детей, этот метод может занять важное место в арсенале педиатров и неврологов. При этом процедура ТМС для некоторых нозологий у детей уже включена в приказы Министерства Здравоохранения РФ.*
*Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 г.№1422н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при задержке полового развития»
*Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 г. №1425н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при клещевом вирусном энцефалите тяжелой степени тяжести»

Заключение

Транскраниальная магнитная стимуляция представляет собой мощный инструмент, который открывает новые возможности для диагностики и лечения различных неврологических и психиатрических расстройств у детей. Несмотря на существующие проблемы и ограничения, ТМС уже демонстрирует значительный потенциал в педиатрии, особенно в отношении таких состояний, как аутизм, СДВГ, эпилепсия и церебральный паралич. В будущем, с развитием технологий и накоплением клинического опыта, ТМС может стать стандартным компонентом педиатрической практики, способствуя улучшению качества жизни и здоровья детей.

Купить магнитный стимулятор можно, обратившись в коммерческий отдел компании ООО «Моснейро» по телефону: +7(920)350-8032 или на почту as@mosnerv.ru.

Ссылки на исследования:

РАС
https://doi.org/10.1007/s10484-014-9264-7
https://doi.org/10.3389/fnsys.2014.00134
https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2015.00124/full

СДВГ
https://doi.org/doi:10.1016/j.brs.2014.06.001

Туретта
https://doi.org/10.1016/j.neulet.2011.01.007

Эпилепсия
https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2012.03626.x
https://ichgcp.net/clinical-trials-registry/publications/184793-clinical-utility-of-transcranial-magnetic-stimulation-tms-in-the-presurgical-evaluation-of-motor

ДЦП
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-024-04605-5
https://ichgcp.net/clinical-trials-registry/NCT06128746

ТМС в детской неврологии
https://journals.eco-vector.com/2686-8997/article/view/33786
https://www.pedneur.com/article/S0887-8994(16)30504-5/abstract
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9341313
https://www.pedneur.com/article/S0887-8994(14)00537-2/abstract https://www.frontiersin.org/research-topics/63421/transcranial-magnetic-stimulation-tms-in-motor-control-and-motor-rehabilitation-current-trends-and-future-directions/overview